|
продовження - 3
Додаток 5 до
реєстрації потерпілих від нещасних випадків
на________________________________________________________________
(найменування підприємства)
|
|
| Прізвище
|
|Місце події|Обставини|Наслідки |
Заходи
| Відмітка|Дата видачі
|
|N* |Дата |ім'я та по |Професія|(цех,
|і причини|нещасного|
щодо
|
про
|акта за
|
|з/п|і час| батькові
|(посада)|дільниця,
|нещасного|випадку
|запобігання|виконання|формою Н-1
|
|
|події|потерпілого|
|ферма,
|випадку
|
| подібним
| заходів |або НТ і
|
|
|
|
|
|об'єкт
|
|
| нещасним
|
|підпис особи,|
|
|
|
|
|тощо)
|
|
| випадкам
|
|яка його
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|одержала
|
|---+-----+-----------+--------+-----------+---------+---------+-----------+---------+-------------|
| 1 |
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------
_________________
Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру
акта, що складається за формою Н-1 або НТ.
Додаток 6
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
Найменування підприємства
__________________________
_____________________________
дата та номер відправлення
(найменування організації,
прізвище, ім'я та по батькові
її керівника чи особи, яким
надсилається повідомлення,
адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, пов'язаного з виробництвом,
що стався «___»____________ 200___ р.
з _______________________________________________________________,
(професія, прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
(акт за формою Н-1 або НТ про нещасний випадок
від «___»_________ 200___ р. N __).
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що
встановив діагноз ________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________
(потерпілий одужав, переведений
_____________________________________________________|___________|
на легшу роботу, установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих
днів
-------------
______|___________|
5. Звільнено (за листком непрацездатності) від роботи
з «___»_____ 200___ р. по «___»__________ 200___ р.,
тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів |___________|
6. Витрати підприємства внаслідок нещасного випадку:
6.1. Сума відшкодування витрат за листком непрацездатності
Фондом соціального страхування від нещасних випадків -------------
на виробництві та професійних захворювань, гривень __|___________|
6.2. Сума штрафу, що сплачена підприємством за нещасний
випадок або його приховання, гривень
-------------
__|___________|
6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком
(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,
споруд, гривень
-------------
__|___________|
6.4. Інші витрати, гривень
-------------
_________________________|___________|
6.5. Сумарні витрати, гривень
-------------
_____________________________________________________|___________|
Роботодавець
__________
________________________________
(підпис)
(прізвище, ім'я та по батькові)
Головний бухгалтер __________
________________________________
(підпис)
(прізвище, ім'я та по батькові)
(печатка)
Стислі пояснення щодо заповнення бланка повідомлення
Підпункт 6.1
заповнюється
у
разі
здійснення підприємством
виплат потерпілому
за
листком
непрацездатності,
на
суму
яких
зменшується
страховий
внесок
підприємства
до Фонду соціального
страхування від нещасних випадків.
Підпункт 6.2 заповнюється згідно з пунктом 3 Інструкції
щодо
застосування
положення
про
порядок
накладення
штрафів
на
підприємства,
установи і
організації
за
порушення
нормативних
актів про охорону праці.
У підпункті
6.3
наводиться
загальна
вартість
усього
зіпсованого
устаткування,
інструменту,
зруйнованих
будівель,
споруд.
При
груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих
ця
сума
визначається
шляхом
ділення
загальної
вартості
на
кількість потерпілих.
У підпункті
6.4
наводиться загальна сума коштів,
витрачена
підприємством
на
врятування
потерпілого,
поховання
померлого,
розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на
транспортні засоби, засоби зв'язку тощо.
Підпункт 6.5 заповнюється шляхом додавання сум,
зазначених у
підпунктах 6.1 - 6.4.
Кодування повідомлень,
складених
про
нещасні
випадки
із
смертельними наслідками, є обов'язковим.
Коди треба записувати в клітинках.
Тривалість
тимчасової
непрацездатності, зазначена в пунктах
4 - 5, кодується за кількістю робочих днів.
Витрати підприємства,
зазначені
в
підпунктах
6.1
-
6.5,
кодуються за сумою коштів у гривнях.
Додаток 7
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
Форма Н-9
Державний Герб України
МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ
(найменування територіального управління
Державного департаменту з нагляду за охороною праці)
(назва державної інспекції)
_________________________
____________________
(місце складання припису)
(дата)
ПРИПИС N
(кому - посада, підприємство,
ініціали, прізвище )
Мною _____________________________________________________________
(посада, ініціали, прізвище )
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався «___»_________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.,
встановлено:
1. Нещасний випадок з ____________________________________________
(ініціали, прізвище )
стався ___________________________________________________________ (стислий опис
місця події із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
2. Обставини, за яких
стався
нещасний
випадок
____________________________________________
(послідовність
події, дії потерпілого та інших осіб, причетних до
нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку _____________________________________
(зазначаються, залежно від наявності,
основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини
нещасного випадку)
4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(законодавчі та інші нормативно-правові
акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням
конкретних статей, пунктів тощо)
5. Посадові особи і
працівники,
у
тому
числі
потерпілий,
або
стороння
особа,
які
допустили
порушення
вимог законодавчих та
інших нормативно-правових актів про охорону праці,
унаслідок
дій
чи бездіяльності яких стався нещасний випадок
(прізвище, ім'я та по батькові, посада (професія), місце роботи,
законодавчі та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги яких
порушені, із зазначенням конкретних статей, пунктів тощо)
Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону праці
вважаю цей нещасний випадок
таким,
що
пов'язаний
з
виконанням
трудових (посадових) обов'язків.
На підставі
статті
45
Закону
України
«Про охорону праці»
пропоную вважати цей випадок пов'язаним
з
виробництвом,
скласти
акт за формою Н-1 (НТ) і взяти цей нещасний випадок на облік.
________________
_____________________
(посада)
(ініціали, прізвище)
(Печатка місцевого органу
державного
нагляду
за
охороною праці або іменний
штамп посадової особи)
Припис одержав
«___» _________ 200 ___ р.
_______________
____________
_______________________________
(посада)
(підпис)
(ініціали, прізвище)
|